СОГЛАСИЕ
на обработку персональных (в том числе специальных) данных пациента
Я, Иванов Иванов Иванович, проживающий (-ая) по адресу: Московская область, г. Москва, ул.Ставропольская 1, кв.1,
паспорт: серия 0000 номер 000000 выдан ГУ УУ РФ «1» января 2020 в соответствии с требованиями ст. 23, 24 Конституции
РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях ведения медицинского учета
подтверждаю свое согласие МЦ "АбрауМед" (далее – Оператор), расположенному по адресу: 353960, Краснодарский край, г.
Новороссийск, с. Цемдолина, ул. Горького, д. 91, к. 6, пом. 1, и представителям Оператора на обработку моих персональных
данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан), адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического
проживания (почтовый адрес, улица, дом), контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер
индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о месте работы или учебы, данные о
состоянии моего здоровья (здоровья моего ребенка), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в целях
установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом,
профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право его работникам осуществлять
следующий перечень действий с моими персональными данными:
Обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение) моих персональных данных неавтоматизированным способом.
Обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных
(документов) по ОМС (договором ДМС).
Во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, обмен (прием и передача) моих персональных данных со
страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, с использованием машинных носителей или
по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что
их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Обмен (прием и передача) моими персональными данными с другими операторами, контролирующими органами
(Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Федеральный орган государственной статистики), во исполнение своих
обязательств по трудовому договору, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением
мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут
осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Передачу моих персональных данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным
лицам Учреждения-оператора, в интересах моего обследования и лечения, в том числе, с возможностью передачи с
использованием бумажных и машинных носителей, в том числе по каналам связи и по внутренней сети организации с
использованием технических и программных средств защиты информации, с доступом только для должностных лиц
Учреждения-Оператора, включенных в соответствующий Перечень должностных лиц, в том числе лицам,
профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Обрабатывать персональные данные пациентов в объеме, необходимом для выполнения медицинской организацией
обязанности, предусмотренной п. 16 ст. 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а
именно: осуществлять выгрузку персональных данных и сведений о состоянии здоровья граждан в ЕГИСЗ при
помощи Иной информационной системы «МИС Медлок», принадлежащей ООО «Медрейтинг» (ИНН: 2311144947).
"
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов
(медицинской карты) и составляет двадцать пять лет, пять лет – для поликлиники.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего
дополнительного письменного согласия.
Подтверждаю, что до подписания настоящего согласия я ознакомился с Положением о защите персональных данных
пациентов МЦ "АбрауМед"
.
Настоящее согласие дано мной «12» декабря 2025г. и действует бессрочно.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение Учреждением-оператором моего
письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
Подпись субъекта персональных данных
/
________________
_______________________________
(подпись и расшифровка подписи)